......................., 2014 - ....... - .......
.................................. (nazwa i adres instytucji wypłacającej dodatek mieszkaniowy)
Wniosek o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego
1. Wnioskodawca ......................................................
2. Adres zamieszkania .................................................
3. PESEL: .......................................
4. Seria i nr dowodu osobistego ....................................
4. Liczba osób w gospodarstwie domowym ................
5. Oświadczam, że na dzień składania wniosku:
a) mam przyznany dodatek mieszkaniowy,
b) złożyłam/złożyłem wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego,
c) posiadam aktualną mowę sprzedaży energii elektrycznej,
d) posiadam aktualną kompleksową umowę zawartą z przedsiębiorstwem energetycznym,
e) zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej.
Proszę o przekazanie przyznanego mi dodatku energetycznego na mój rachunek bankowy nr: ........................................... w Banku ....................................
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 par. 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z podanym przeze mnie stanem faktycznym.
.......................................... (data i czytelny podpis wnioskodawcy)