……………………………dnia, ……...... 2009 r.
(miejscowość)
……………………………..…..
(imię i nazwisko)
………………………………….
………………………………….
(adres zamieszkania lub adres do korespondencji)
………………………………….
(numer telefonu)
Pani
Aleksandra Wiktorow
Rzecznik Ubezpieczonych
Al. Jerozolimskie 44
00 – 024 Warszawa
Skarga /Wniosek o podjęcie interwencji
W piśmie należy określić czy zwracamy się do Rzecznik Ubezpieczonych z prośbą o przedstawienia stanowiska w sprawie (Rzecznik Ubezpieczonych w takich przypadkach nie podejmuje interwencji w zakładzie ubezpieczeń) czy z prośbą o podjęcie interwencji. Należy podać nazwę zakładu ubezpieczeń, w którym ma zostać podjęta interwencja, rodzaj/nazwę ubezpieczenia którego sprawa dotyczy, datę wypadku ubezpieczeniowego, numer szkody, numer polisy/rachunku.
Dodatkowo osoba skarżąca powinna wskazać czego dotyczy spór z ubezpieczycielem np. nieterminowej likwidacji szkody, odmowy wypłaty odszkodowania/świadczenia, wysokości zgłoszonych roszczeń, braku uzasadnienia zajętego stanowiska, odmowa udostępnienia akt szkody lub ich kopiowania, bądź wynika z innej przyczyny (np. odmowa lub zaniżony wykup polisy przy ubezpieczeniach na życie, problem podwójnego ubezpieczenia).
Uzasadnienie
Należy przedstawić w zwięzłej i krótkiej formie stan faktyczny sprawy tj. datę, miejsce oraz okoliczności w jakich doszło do zdarzenia ubezpieczeniowego, kiedy zgłoszono szkodę, jakie działania podjął zakład ubezpieczeń i jakie zajął stanowisko w sprawie. Osoba zwracająca się do Rzecznika Ubezpieczonych z prośbą o pomoc powinna wskazać co budzi jej sprzeciw lub wątpliwości, przedstawić dlaczego nie zgadza się ze stanowiskiem zakładu ubezpieczeń, przedstawić zarzuty, argumenty potwierdzające swoje stanowisko w sprawie.
Skarżący powinien poinformować jakie roszczenia i w jakiej wysokości zostały zaspokojone przez ubezpieczyciela, a które nie zostały uwzględnione (tzn. czy zakład ubezpieczeń wypłacił odszkodowanie, świadczenie czy odmówił wypłaty, czy wysokość wypłaconego odszkodowania, świadczenia nie jest satysfakcjonująca i dlaczego).
Na przykład
W odniesieniu szkód na mieniu należy wskazać, co jest istotą sporu np. sposób likwidacji szkody metodą szkody całkowitej lub szkody częściowej, nieprawidłowe ustalenie wartości rynkowej pojazdu, zakresu uszkodzeń, części użytych do naprawy (części oryginalne lub części alternatywne - zamienniki), potrącenia stosowane z tytułu amortyzacji części, roszczenie z tytułu wynajęcia pojazdu zastępczego, utraty wartości handlowej pojazdu, kosztów holowania i parkowania pojazdu, utraconego dochodu, podatku VAT, koszty dodatkowego badania technicznego pojazdu, żądanie przez zakład ubezpieczeń od poszkodowanych lub właścicieli warsztatów faktur stwierdzających rodzaj i źródło nabycia części zamiennych stosowanych przy naprawie pojazdu, czy też inny powstały problem.
Na przykład
W odniesieniu szkód na osobie należy wskazać przyczynę sporu prowadzonego z ubezpieczycielem tj. czy dotyczy on np.
- wysokości wypłaconego zadośćuczynienie za doznaną krzywdę z tytułu uszkodzenia ciała,
- kosztów związanych z leczeniem i rehabilitacją np. koszty wizyt w placówkach służby zdrowia, koszty zabiegów rehabilitacyjnych, koszty oprotezowania i zakupu sprzętu ortopedycznego i rehabilitacyjnego, koszty transportu poszkodowanego tj. dojazdów na wizyty lekarskie, do placówek medycznych, konsultacje i zabiegi rehabilitacyjne, koszty związane z dodatkowym dożywianiem w okresie leczenia i rehabilitacji, koszty koniecznej opieki nad poszkodowanym sprawowanej przez osoby trzecie w okresie leczenia i rehabilitacji, koszty leczenia ponoszone w prywatnych placówkach opieki medycznej, koszty adaptacji mieszkania do potrzeb poszkodowanego, koszty przygotowania do nowego zawodu,
- renty na zwiększone potrzeby,
- renty uzupełniającej,
- zwrotu utraconych zarobków.
W przypadku zgonu osoby bezpośrednio poszkodowanej należy wskazać, czy kwestią sporną są roszczenia związane ze stosownym odszkodowaniem, kosztami związanymi z leczeniem i pogrzebem zamarłego, rentą alimentacyjną, bądź zadośćuczynieniem przyznawanym najbliższym członkom rodziny zmarłego.
Dodatkową kwestią sporną może być również stopień ustalonego przez zakład ubezpieczeń na podstawie art. 362 k.c. stopnia przyczynienia się poszkodowanego do powstania szkody.
Na przykład
W odniesieniu do ubezpieczeń na życie należy wskazać, czy powstały spór dotyczy wysokości świadczenia (np. zaniżenia przez ubezpieczyciela procentowego uszczerbku na zdrowiu), odmowy wypłaty świadczenia (np. w sytuacji wyłączenia zdarzenia z ochrony ubezpieczeniowej, zatajenia lub podania niewłaściwych informacji o stanie zdrowia), odmowy bądź zaniżonego wykupu polisy, nieprawidłowego zarządzania polisą, okoliczności jakie towarzyszyły zawarciu umowy ubezpieczenia.
Skarżący powinien wskazać czy miała miejsce odmowa bądź utrudnienie wglądu w akta szkodowe, czy pojawiły się trudności z wykonaniem odpisów i kserokopii dokumentacji znajdującej się w aktach szkody lub na inne problemy związane z likwidacją przedmiotowej szkody, bądź z uzyskaniem rzetelnej informacji ze strony ubezpieczyciela, uzasadniającej zajęte stanowisko.
…………………………………………………………..
(czytelny podpis osoby skarżącej)
Załączniki:
(należy wymienić kserokopie dokumentów dołączonych do skargi/wniosku)
UWAGA:
Jeżeli osoba skarżąca występuje w czyimś imieniu powinna dołączyć pełnomocnictwo, które upoważnia do reprezentowania danej osoby.
Skargę/zażalenie, prośbę o interwencję lub o przedstawienie stanowiska Rzecznika Ubezpieczonych należy przekazywać tradycyjną pocztą. Nie należy przesyłać skargi bądź prośby o interwencję na adres poczty elektronicznej. Wyjątek stanowią e-maile z podpisem elektronicznym.
Rzecznik Ubezpieczonych sugeruje przesłanie własnoręcznie podpisanej skargi/wniosku listem poleconym lub za potwierdzeniem odbioru oraz zachowanie jej kopii.
Dane osobowe przekazywane w związku ze składaniem skarg będą przetwarzane przez Rzecznika Ubezpieczonych z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 44, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002, Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu rozpatrzenia skargi oraz w celach archiwalnych. Każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia skargi.
