........, 2013 - ....... - .......
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracodawcy)
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracownika)
Udzielenie pracownicy urlopu macierzyńskiego przed porodem
Zgodnie z wnioskiem z dnia ............. r. udzielam Pani urlopu macierzyńskiego przed porodem na okres ............. tygodni , tj. od dnia ......... r. Pozostała część podstawowego urlopu macierzyńskiego będzie przysługiwać po porodzie, aż do wyczerpania okresu ustawowego (art. 180 par. 1 K.p.).
................................................ (podpis pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
