……………………………, dnia ……………… r.
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Imię i nazwisko pracownika
stanowisko, adres zamieszkania
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Oznaczenie kierownika jednostki
Odwołanie od oceny okresowej
Na podstawie art. 27 ust. 5 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458 z późn. zm.) odwołuję się od oceny okresowej doręczonej w dniu ……………… r. i wnoszę o zmianę lub ponowne dokonanie oceny.
Uzasadnienie
W dniu ……………… r. została mi doręczona ocena okresowa sporządzona przez bezpośredniego przełożonego ………………………………. Nie zgadzam się z wystawioną oceną oraz jej uzasadnieniem, ponieważ …………………………………….
W związku z powyższym wnoszę jak na wstępie.
……………………………………
Podpis pracownika
