Sprawdź również:
- Zameldowanie w dalszym ciągu na starych zasadach
- Zameldowanie na pobyt stały - opis procedury
- Ustawa o ewidencji ludności i dowodach osobistych - tekst jednolity (cz. 1.)
- Ustawa o ewidencji ludności i dowodach osobistych - tekst jednolity (cz. 2.)
…………………………, dnia ……………… r.
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Imię i nazwisko udzielającego pełnomocnictwa,
adres zamieszkania
PEŁNOMOCNICTWO
Upoważniam ……………………………, zamieszkałego w ………………… przy ul. ……………………, legitymującą/ego się dowodem osobistym / paszportem …………………………… (seria i numer dokumentu tożsamości) do reprezentowania mnie przed …………………………… (nazwa organu) w sprawie*:
- zameldowania na pobyt stały / czasowy pod adresem ………………………………,
- wymeldowania z pobytu stałego / czasowego przed upływem zadeklarowanego okresu pobytu,
- zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej na stałe / na okres przekraczający 6 miesięcy,
- zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.
Niniejsze pełnomocnictwo obejmuje w szczególności złożenie formularza zgłoszenia pobytu stałego / pobytu czasowego / wymeldowania z miejsca pobytu stałego / wymeldowania z miejsca pobytu czasowego / wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej* oraz odebranie zaświadczenia o zameldowaniu*.
…………………………………………………
Podpis udzielającego pełnomocnictwa
* niepotrzebne skreślić
