Miejscowość, dnia
......................................
imię i nazwisko
......................................
adres zamieszkania
......................................
nazwa Otwartego Funduszu Emerytalnego
Wniosek
Na podstawie art. 132 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. z 2004 r. Nr 159, poz. 1667, z późn. zm.), będąc uposażonym małżonkiem zmarłego członka otwartego funduszu emerytalnego, wnoszę o wypłatę należnych mi środków zgromadzonych na rachunku w otwartym funduszu emerytalnym przez zmarłego:
......................................
imię i nazwisko
......................................
adres zamieszkania
......................................
numer PESEL
......................................
numer rachunku OFE
Należne środki proszę wpłacić na mój rachunek w:
......................................
nazwa Otwartego Funduszu Emerytalnego
......................................
numer rachunku OFE
......................................
data, podpis
W załączeniu:
- odpis aktu zgonu;
- kopia urzędowego dokumentu stwierdzającego tożsamość
