_jpg_108_74.jpg)
.............., 2012 - ....... - .......
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracodawcy)
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracownika: imię, nazwisko, wydział, nr ewidencyjny)
Zgłoszenie przez pracownika wypadku przy pracy
Informuję, że w dniu ........... roku uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach: ..............................................................(należy opisać przebieg zdarzenia, podając czas i miejsce).
W związku z w.w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób: ......................................................................(należy podać rodzaj uszkodzeń organizmu).
Świadkami powyższego wypadku są:
1. ............................................................(imię, nazwisko, adres, wydział)
2. ............................................................(imię, nazwisko, adres, wydział)
Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. ............................................................
2. ............................................................
....................................................
(podpis pracownika)
