KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko ................................................
a) nazwisko rodowe .........................................................
b) imiona rodziców ...........................................................
c) nazwisko rodowe matki ..................................................
2. Data i miejsce urodzenia ..................................................
3. Obywatelstwo ................................................................
4. Numer ewidencji (PESEL) ................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ..................................
6. Miejsce zameldowania ...........................................................
..................................................................................................
Adres do korespondencji .................................................................
.....................................................................................................
Telefon ...........................................................................................
7. Wykształcenie, nazwa szkoły ..........................................................
......................................................................................................
........................................................................................................
8. Wykształcenie uzupełniające, kursy, szkolenia ...................................
.........................................................................................................
..........................................................................................................
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia: .............................................
.............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
...............................................................................................................
.................................................................................................................
11. Stan rodziny ..........................
...........................................................................................
.............................................................................................
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony .............................
.......................................................................................................
b) stopień wojskowy, numer specjalności wojskowej ......................
c) przynależność ewidencyjna do WKU .....................................................................................................
d) numer książeczki wojskowej .............................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ........................................
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ..............................
..........................................................................................................
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 6 są zgodne z dowodem osobistym
seria ............. nr ...............
wydanym przez ...........................................
w .........................................................................................
albo innym dowodem tożsamości ................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
