..............., 2014 - ....... - .......
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracodawcy)
..........................................
..........................................
..........................................
(oznaczenie pracownika)
Przyznanie odprawy rentowej
W związku z przejściem Pani/Pana na emeryturę przyznaję na podstawie art. 92[1] K.p. odprawę emerytalną w wysokości ................... wynagrodzenia w kwocie .......... zł brutto. Zostanie ona Pani/Panu przekazana razem z wynagrodzeniem za pracę za miesiąc ......... br. tj. w dniu ........ 2014 roku.
............................ (podpis pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
Potwierdzenie odbioru
............................ ( data i podpis pracownika)
