..............., 2014, - ......., - ..........
Wojewódzki Zespół
ds. Orzekania o Niepełnosprawności
w ......................................
za pośrednictwem:
Powiatowego Zespołu
d.s. Orzekania o Niepełnosprawności
w ............................................
Nr decyzji: ............ z dnia ......... r.
Odwołująca się:
.......................... (imię, nazwisko, adres, PESEL) reprezentowana przez matkę .............. (imię, nazwisko, adres)
Odwołanie od Orzeczenia Powiatowego Zespołu d.s. Orzekania o Niepełnosprawności w ............................
W imieniu małoletniej .................. (imię, nazwisko, adres, PESEL) jako jej przedstawiciel ustawowy odwołuję się od Orzeczenia Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ................. z dnia .............. r. w sprawie: ..................... doręczonego w dniu ........... r. i wnoszę o zmianę tego orzeczenia.
Uzasadnienie
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ................... w dniu ........... r. w sprawie .............. wydał orzeczenie w którym zaliczył mnie do osób niepełnosprawnych w stopniu .......... Orzeczenie zostało mi doręczone dnia ............. r.
Nie zgadzam się z tym orzeczeniem, ponieważ samo badanie zostało przeprowadzone pobieżnie. W czasie badania komisja nie wzieła wcale pod uwagę przewlekłego charakteru mojej choroby tj............ (nazwa choroby) i pogarszającego się stanu zdrowia zgodnego z zaświadczeniem lekarskim wystawionym przez lekarza prowadzącego oraz moich ostatnio robionych wyników badań : .............................. ( podać rodzaj badania i wyniki).
Stan zdrowia odwołującej się pogarsza się i tak już pozostanie przy jej chorobie. Jest to choroba dziedziczna, ponieważ choruje na nią jej babcia. Załączam aktualne zaświadczenie o stanie mojego zdrowia oraz wyniki badań, które je potwierdzają.
Niniejsze odwołanie jest zatem uzasadnione i konieczne.
................................... ( podpis przedstawiciela ustawowego)
