............, 2016 - ...... - ......
Sąd Rejonowy
Wydział Rodzinny i Nieletnich
ul. ....................................
00 - 000 ..........................
Wnioskodawczyni:
......................................... (imię, nazwisko, PESEL, adres)
Uczestnik postępowania:
......................................... (imię, nazwisko, adres)
Wartość przedmiotu sporu - ............ zł
Wartość zabezpieczenia: - .................... zł
Wniosek o zabezpieczenie roszczeń związanych z ustaleniem ojcostwa
Wnioskodawczyni wnosi o :
1) udzielenie zabezpieczenia przyszłych roszczeń alimentacyjnych związanych z ustaleniem ojcostwa przez zobowiązanie uczestnika postępowania ......................... do zapłacenia kwoty ....... zł z tytułu kosztów utrzymania wnioskodawczyni ......................... – matki dziecka przez trzy miesiące w okresie porodu płatnych od dnia ........... r. oraz ......... zł na utrzymanie mającego się urodzić dziecka przez okres pierwszych trzech miesięcy płatnych od miesiąca jego urodzin na rachunek bankowy wnioskodawczyni nr ............................, prowadzony w Banku ............................................... .
2) zabezpieczenie spełnienia powyższych roszczeń poprzez zajęcie części wynagrodzenia uczestnika postępowania ...................... z tytułu zatrudnienia pracowniczego w ...................... .
3) dopuszczenie dowodu z zeznań świadków:
a) ................................... ,
b)..................................... na okoliczność utrzymywania przez wnioskodawczynię kilkuletniej znajomości z pozwanym.
Uzasadnienie
..........................................................................................................................................................
(W uzasadnieniu należy:
a) podać w którym miesiącu ciąży jest wnioskodawczyni (dowód: zaświadczenie o stanie ciąży),
b) podać, że ojcem mającego się urodzić dziecka jest uczestnik postępowania (dowód: zeznanie wnioskodawczyni, zeznania świadków),
c) przedstawić sytuację materialną wnioskodawczyni ( dowód: udokumentowanie zatrudnienia i wysokości zarobków /zaświadczenie z urzędu pracy o pozostawaniu w ewidencji osób bezrobotnych z prawem lub bez prawa do zasiłku /zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o formach aktualnie udzielanej pomocy),
d) przedstawić jakie koszty będą poniesione przez wnioskodawczynię w okresie 3 miesięcy przed porodem np. zakup odzieży ciążowej, wydatek na zajęcia w szkole rodzenia, zakup żywności, wykupienie lekarstw, wykonanie płatnych badań (dowód: zestawienie kosztów związanych z porodem),
e) przedstawić jakie będą koszty utrzymania dziecka w okresie 3 miesięcy po urodzeniu np. koszt zakupu wyprawki, wózka spacerowego, łóżeczka, odżywek, środków higieny (dowód; zestawienie kosztów związanych z utrzymaniem dziecka w okresie pierwszych 3 miesięcy życia),
d) przedstawić sytuację życiową i materialną uczestnika postępowania np. podać nazwę i adres pracodawcy, formę zatrudnienia, uzyskiwane zarobki (o ile są znane).
Wnioskodawczyni ma interes prawny w żądaniu udzielenia niniejszego zabezpieczenia, ponieważ w związku z mającym nastąpić porodem uczestnik postępowania (domniemany ojciec) nie chce jej pomóc finansowo. Po przedstawieniu stanu faktycznego niniejszy wniosek jest zatem konieczny oraz uzasadniony i ma umocowanie prawne w art. 142 KRO oraz art. 754 K.p.c.
............................................ (podpis wnioskodawczyni)
Załączniki:
- załączniki wymienione we wniosku,
- odpis wniosku,
- odpis załączników.
