..........., 2014 - ....... - .......
Sąd Rejonowy Wydział I Cywilny
ul. ................................
00 - 000 .......................
Wierzyciel: ........................................ (imię, nazwisko/nazwa, adres, PESEL/PESEL/NIP/KRS)
Dłużnik: ............................................ (imię, nazwisko/nazwa, adres, PESEL/NIP/KRS)
Wartość depozytu: .............. zł
Wniosek o wydanie depozytu sądowego
Wierzyciel .................................... wnosi o wydanie mu zdeponowanej w tutejszym sądzie przez dłużnika ....................... gotówki w kwocie ........... (słownie: .............) zł. Niniejsza kwota złożona do depozytu sądowego w dniu ......... r. wynika z postanowienia Sądu Rejonowego Wydział I Cywilny w ............... z dnia ........ r., sygn. akt .................
.................................. (podpis wierzyciela)
