…………………., dnia …………………. r.
Sąd Rejonowy w……………….
Wydział I Cywilny
……………………………........…..
Wnioskodawca: ................................... (imię, nazwisko, adres, PESEL)
Uczestnik postepowania: ..................... (imię, nazwisko, adres)
Sygn. akt: .......................
Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych
Wnoszę o:
zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie ................ przeciwko uczestnikowi postępowania .............................. o zapłatę, sygn. akt ............ .
Uzasadnienie
W dniu ........ r. wniosłem do Sądu Rejonowego Wydział ............ w ............. pozew o zapłatę, której stroną pozwaną jest uczestnik postepowania ............... , sygn. akt ....... Nie jestem w stanie uiscić opłaty od pozwu w kwocie .......... zł bez uszczerbku koniecznego dla swojego utrzymania.
Jestem rencistą całkowicie niezdolnym do pracy. Moja renta wynosi miesięcznie ......... zł. Od kilku lat choruję przewlekle na cukrzycę i nadciśnienie. Mam kłopoty z chodzeniem. Miesięcznie przeznaczam na wykup lekarstw około ......... zł. Mieszkam wdowcem i mieszkam sam w dwupokojowym mieszkaniu własnościowym. Czynsz miesieczny wynosi ........ zł, opłata za dostawę prądu ..... zł, za dostawę gazu ziemnego ..... zł. Nie mam żadnego majątku ruchomego, poza samochodem marki Fiat 126 P, rok produkcji 1988. Nie posiadam żadnych nieruchomości, ani też lokat bankowych. Załączam oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i żródłach utrzymania.
W przedstawionym stanie faktycznym wniosek mój jest uzasadniony.
……………………………
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1) oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania
2) decyzja O/ ZUS w ............ w sprawie przyznania renty
3) zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
